In: Allhoff PG, Leidel J, Ollenschläger G, Voigt HP (Hrsg.):
Präventivmedizin (5. Nachlieferung/6.Auflage). Berlin, Heidelberg:
Springer-Verlag, 1997
Gunther Eysenbach
Was hat das Internet mit Präventionsmedizin zu tun? Warum
sollte sich der präventivmedizinisch Interessierte mit dem
Thema Internet beschäftigen? Genannt seien drei Gründe.
Erstens - und dies ist vielleicht der naheliegendste Grund
- bietet das World Wide Web (WWW) schon heute dem präventivmedizinisch
tätigen Praktiker eine Vielzahl von wertvollen Ressourcen,
etwa klinische Praxisguidelines und andere - im Anhang des Kapitels
näher erläuterte - Informationsquellen, die sich unter
anderem zur Patientenschulung heranziehen lassen und dem Praktiker
viel Eigenarbeit ersparen kann.
Zweitens wird das Internet als das Kommunikationsmedium der Zukunft eine wichtige Rolle für die öffentliche Gesundheitsaufklärung spielen, und hier mindestens so wichtig werden wie das Fernsehen. Wenn gestern noch jemand in die Arztpraxis kam, um nähere Informationen zu der Therapie zu bekommen, die er in der Sendung "Die Sprechstunde" gesehen hat, so kann schon morgen jemand mit einem Stapel Computerausdrucke in der Tür stehen und Fragen zu einer im Internet vorgestellten Therapie stellen. Dabei muß der Arzt wissen, daß es im Internet keinerlei Qualitätskontrolle gibt (die bei Print- und elektronischen Medien etwa eine Redaktion übernimmt), somit im Gegensatz zu den traditionellen Medien nahezu jeder alles publizieren kann und sich dementsprechend im Internet auch eine ganze Menge Unsinn findet, der von Laien nicht immer als solcher identifiziert werden kann. Daß dies nicht ganz unproblematisch ist, wurde bereits im Januar 1996 in einem Editorial des British Medical Journal (Vol. 213 Heft 7022 S.3) angesprochen: "The Internet's challenge to health care provision: A free market in information will conflict with a controlled market in health care". Eine der dort aufgeworfenen Fragen ist - neben der Qualitätsfrage - beispielsweise auch, ob Patienten, die einen unlimitierten Zugang zu Information, aber letztlich nur einen begrenzten Zugang zu medizinischen Ressourcen haben, suboptimale Krankenversorgung tolerieren werden. Schließlich kann nicht jede Diagnostik- oder Therapieform überall auf der Welt gleichermaßen angeboten werden - selbst in Ländern mit hochentwickeltem Gesundheitswesen gibt es ökonomische oder auch juristische Grenzen, die etwa Therapien verbieten, die in anderen Regionen der Erde möglich sein können. Erinnert sei nur daran, daß medizinische Geräte und Medikamente einer Zulassung bedürfen, die woanders bereits erteilt worden sein kann, aber im eigenen Land noch nicht. So werden viele Patienten, die sich zunehmend im weltweiten Internet über Therapiemöglichkeiten und neueste Forschungsergebnisse informieren, den Arzt auch mit einer falschen Erwartungshaltung konfrontieren. Hingewiesen wurde auch auf die juristischen Implikationen - manche Patienten sind aufgrund des Zugangs zu weltweiten Informationsquellen wahre Experten bezüglich ihrer eigenen Erkrankung, und mögen sogar mehr Zeit haben, sich über neueste Forschungsergebnisse zu informieren, als der behandelnde Arzt - die Diskrepanz zwischen informierten Patienten und einer überarbeiteten Ärzteschaft wird - so wurde vorhergesagt - zwangsläufig zu einem Anstieg der Patientenklagen führen. Ein Grund mehr für den Arzt, sich mit modernen Informationstechnologien auseinanderzusetzen, um nicht irgendwann von seinen Patienten überflügelt zu werden!
Ein weiteres, in der Fachöffentlichkeit diskutierte Problem des Internets ist das unkontrollierte Angebot von zum Teil rezeptpflichtigen Arzeimitteln aus dem Ausland, welche mit der Post bestellt werden können. Sowohl die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) als auch die Europäische Union haben sich bereits mit diesem Problem befasst (Epades Report on the Commission communication on illegal and harmful content on the Internet COM/96/0487 - C4-0592/96).
So stellt sich denn auch die Frage der Verantwortung der Ärzteschaft bezüglich medizinischer Information im Internet - haben nicht wir Ärzte auch eine besondere Verantwortung, die Öffentlichkeit durch den Informationsdschungel zu führen und ihr zu helfen, insbesondere unseriöse Information als solche zu identifizieren? Einige Organisationen haben diese Frage bereits mit "ja" beantwortet, und haben bereits Richtlinien und ethische Grundsätze zum medizinischen Internet-Publishing entwickelt. Als Beispiele seien der im Kapitel ausführlich dargestellte "Health on the Net Foundation HON-Code" genannt, oder auch die "Quality Standards for Medical Publishing on the Web" der British Healthcare Internet Association (BHIA) (http://www.bhia.org/document_park/standards.htm). Sogar die GMDS (Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie) wird sich demnächst mit dem Thema "Evaluation von medizinischen Websites" auseinandersetzen.
Uneinig ist man indes, wer (und ob überhaupt jemand) die Einhaltung dieser Standards kontrollieren soll: "A single or centralized review process, institution, or agency (to ensure quality) is neither desirable or realistic, since the Internet is a decentralized, global medium." war kürzlich in einem Editorial des Journals of the American Medical Association zu lesen (Vol. 277, Heft 7016, S. 1244-5). Doch gibt es durchaus Lösungsmöglichkeiten einer verteilten, dezentralen Bewertung (rating) von medizinischen Websites durch Ärzte, etwa unter Einsatz des sogenannten PICS-Standards, welcher ursprünglich für Zwecke des Jugenschutzes entwickelt wurde (für Einzelheiten siehe http://www.derma.med.uni-erlangen.de/medpics/).
Auf jeden Fall scheinen die Möglichkeiten des Internets bezüglich
Gesundheitsaufklärung die potentiellen Gefahren durch Falschinformationen
zu überwiegen, insbesondere wenn man in die Zukunft blickt,
in der sich das Internet-Angebot noch weitaus profesioneller gestalten
wird und digitales Fernsehen und Internet zu einem interaktiven
Medium zusammengewachsen sein werden. In den USA gibt es bereits
zahlreiche Projekte, in denen das Internet und moderne Kommunikationstechnologien
massiv für die Gesundheitsaufklärung eingesetzt werden.
So werden derzeit im Staate Michigan von der University of Michigan
im Rahmen des "Comprehensive Cancer Center's Prevention and
Control Program" hunderte von "Health Kiosks" in
Bibliotheken, Einkaufzentren und öffentlichen Plätzen
aufgestellt - Computer mit Touchscreen, die ähnlich wie Geldautomaten
aussehen, und einen Zugriff auf Teile des gesundheitsbezogenen
Internet-Angebots zulassen (siehe http://www.cancer.med.umich.edu/nwskiosk.html).
Investiert werden dafür 1 Million Dollar, die aus den "Tabakmillionen"
der Zigarettenindustrie stammen. Wie auch im Kapitel "Prävention
durch Information" angesprochen, heißt die Zauberformel
für erfolgreiche "Interaktivität und Flexibilität"
der entsprechenden Computerprogramme, die Individualprävention
ermöglicht. Studien haben gezeigt, daß, verglichen
mit massenproduziertem Standardmaterial wie Broschüren und
Büchern, gesundheitsbezogene Information zugeschnitten auf
die individuellen Bedürfnisse und Interessen viel wahrscheinlicher
zu einer positiven Änderung des Gesundheitsverhaltens führt.
Als dritter Aspekt soll die Bedeutung des Internets für
den wissenschaftlichen Informationsaustauch genannt werden. Im
Kapitel als Beispiel genannt ist die Erarbeitung von systematischen
Reviews und Praxisguidelines als weltweite Initiative, die eine
entsprechende Kommunikationsinfrastruktur benötigt (Stichworte
Cochrane Collaboration und Evidence-Based Medicine). Als weiteres
Beispiel kann der Aufbau eines "Global Health Networks"
(GHNet) genannt werden, wie es derzeit von so illustren Organisationen
wie WHO, NASA, Weltbank, IBM und Digital propagiert wird (siehe
http://www.pitt.edu/HOME/GHNet/). So ist die Wissenschaft der
Epidemiologie, die das "Röntgenbild" des Präventivmediziners
liefert, an dem er Erfolg oder Mißerfolg seiner Intervention
ablesen kann, heute noch vergleichbar mit einer Röntgenaufnahme,
auf deren Entwicklung der Mediziner monate- oder jahrelang warten
muß. Vom technologischen Standpunkt aus - und dies ist die
Zielsetzung des GHNet - sprichts nichts dagegen, warum nicht in
Zukunft jeder Arzt alle verfügbaren epidemiologischen Daten
der Welt quasi wie eine "real-time Durchleuchtung" an
seinem Arbeitsplatz verfügbar haben sollte und so jederzeit
eine unmittelbare und sehr genaue Bestandsaufnahme der Krankheitsinzidenzen
auf lokaler, nationaler oder internationaler Ebene abrufen könnte.
Ebenso einfach könnte er eine Hochrechnung - ähnlich
einer computererrechneten Wettervorhersage - unter verschiedenen
Interventionsszenarien machen.
Wie auch immer die Zukunft aussehen wird, das Informationszeitalter
hält gewaltige Chancen und Herausforderungen für die
Medizin im allgemeinen und Public Health und Präventivmedizin
im besonderen bereit. In den USA wird bereits der Ausbildungsgang
des "Cyberdocs" diskutiert - Mediziner, die medizinisches
Wissen mit speziellen Kenntnissen in Telekommunikation vereinigen...
GUNTHER EYSENBACH
Dermatologische Uniklinik Erlangen
Abt. Medizinische Informatik, Epidemiologie und Public Health